Plano de saúde que não oferecer serviço pode responder na justiça

A Saúde Suplementar atende na Bahia a 1.587.299 beneficiários, segundo dados da Agência Nacional de Saúde, divulgados em fevereiro de 2017. Cerca de 3% do público assistido por plano de saúde no país e o sexto maior entre os estados.

Atualmente a Saúde ocupa o oitavo lugar em reclamações provenientes de consumidores, segundo ranking divulgado pelo PROCON-BA (março-2017). No modelo vigente, a operadora lida com o paciente, apesar de não ser a responsável pelos cuidados da saúde do mesmo.

Em entrevista ao Saúde no Ar,  o advogado e membro da comissão de saúde da Ordem dos Advogados da Bahia (OAB), Rene Viana, explica que o beneficiário do plano de saúde tem alguns direitos que passam despercebidos pelo consumidor, mas que podem ser reivindicados caso haja irregularidades.

As principais queixas dos usuários são a falta de cobertura do serviço em algumas especialidades que constam no contrato. De acordo com Rene, “A rede credenciada deve ter data limite do serviço. Se não cumprir os prazos, ela tem que contratar fora da sua rede beneficiada e tem que cobrir os custos, para garantir que seu consumidor receba o atendimento. Caso não ocorra, o usuário deve procurar o poder judiciário”.

Na ultima quinta-feira (23) foi realizado um seminário intitulado “O valor ao paciente no cenário de crise da Saúde Suplementar: em busca de soluções”, que reuniu profissionais que atuam em instituições de Saúde da Bahia para debater e buscar soluções nas diversas temáticas, abordadas em painéis e palestras. Entre os temas debatidos estiveram a judicialização no setor, as mudanças com as regras na segurança do paciente, os modelos de remuneração.

O modelo apresentado durante o evento, realizado pela Associação de Hospitais e Serviços de Saúde da Bahia e Universidade Corporativa, no Mundo Plaza Business Center em Salvador, e cujo piloto deve ser experimentado na Bahia, traz uma inversão na relação dos atores que compõem o segmento. Por isso, foi intitulado de “capitation reverso” por um grupo que estudou sobre este novo sistema, liderado pelo presidente da Federação Baiana de Saúde da Bahia e vice da Confederação Nacional de Saúde, Marcelo Britto, que fez a apresentação no talk show, durante o evento.

Conforme explicou Britto,  a ideia é que o usuário do sistema passe a lidar diretamente com o prestador, e o papel da operadora de saúde seja a venda de redes privadas de serviços, sem precisar ter o contato direto com o usuário – já que o pagamento pelos mesmos será feito diretamente aos estabelecimentos: hospitais, clínicas, laboratórios, que se organizariam em redes por critérios pré-estabelecidos.

“Só existe um caixa na saúde. O usuário. E hoje, minha receita advém da medicina curativa e não, da preventiva”, explicou Marcelo Britto em sua exposição, citando alguns instrumentos que precisarão ser criados para sustentar a proposta, tais como a remuneração por valor fixo e por vida, em toda a cadeia; a criação de uma Tábua de Ressarcimento; a contratação de uma empresa gestora do grupo e para o grupo, e de um conselho partilhado.

Com a nova proposta, os propositores – representantes de estabelecimentos – pretendem abolir práticas que são consideradas prejudiciais para o paciente, tais como tempo de espera para autorizações de procedimentos, procedimentos negados, over use, entre outros.

Marcelo Britto, presidente da Federação baiana de saúde (febasa) comentou ao Saúde no Ar o que foi decidido no seminário. Segundo ele, o desemprego e a crise impactaram na redução dos atendimentos. “A mudança proposta é que deve haver relação direta do usuário com seu plano, que deve ser personalizado de acordo com as demandadas do cliente”.

 

Veja abaixo alguns links importantes sobre o tema:

 

·         O posicionamento da Associação Nacional do Diabetes (ANAD) em relação às mudanças

·         O que diz a pesquisa sobre o mix público-privado no Sistema de Saúde Brasileiro: financiamento, oferta e utilização de serviços de saúde

·         O SUS pode ser seu melhor plano de saúde

Ouça abaixo o comentário de Rene Viana no programa Saúde no Ar desta quarta-feira (28) e em seguida as considerações de  Marcelo Britto, em vídeo: