Nesta quarta- feira (28) no Programa Saúde no Ar, da Rádio Excelsior da Bahia AM840 e Rádio Web Saúde no ar, Patrícia Tosta entrevistou, Martha Bezzerra, advogada especialista em processo civil, membro da Comissão de Direito Médico e Saúde da OAB-BA.
O tema da entrevista foi Plano de Saúde individual e coletivo.
Por Martha Bezzerra*
PLANOS DE SAÚDE INDIVIDUAL E COLETIVO, COMO ESCOLHER A MELHOR OPÇÃO?
Em primeiro lugar, antes de contratar um plano de saúde o Consumidor precisa saber que há diversas diferenças entre os produtos ofertados.
Quais são os tipos de planos de saúde existentes hoje?
A Lei 9656/98, é a Lei dos Planos Privados de Saúde, onde criou A Agência Nacional de Saúde Suplementar, ANS, que é uma agência reguladora, vinculada ao Ministério da Saúde, que regula o mercado de planos privados de saúde no Brasil, e na sua RN 195/2009, artigo 2º, dispõe os tipos de contratação:
a) Individual ou familiar
b) Coletivo por adesão
c) Coletivo empresarial
ATENÇÃO!!!! Desde 2018, o plano coletivo também pode ser contratado por empresário individual, (Micro Empreendedor Individual – MEI) assim dispõe a RN 432/2017, art. 2º, da ANS.
§ 1º Para a contratação de plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial, o empresário individual deverá apresentar documento que confirme a sua inscrição nos órgãos competentes, bem como sua regularidade cadastral junto à Receita Federal, e outros que vierem a ser exigidos pela legislação vigente, pelo período mínimo de 6 (seis) meses, de acordo com sua forma de constituição.
2. Como escolher a melhor opção?
O QUE ANALISAR PARA ESCOLHER A MELHOR OPÇÃO:
Tipos de planos:
Enquanto o plano individual ou familiar, pode ser contratado por qualquer pessoa, os coletivos pressupõe uma relação entre duas empresas com força de negociação, onde definem e acordam procedimentos, através de um contrato entre as partes. 1) Conforme o art. 3º da mesma resolução 195/2009, da ANS, inciso I, O contrato de plano individual ou familiar é aquele assinado entre uma pessoa física e uma operadora de planos de saúde para a assistência do titular e/ou do seu grupo familiar. Atenção! Nesses tipos de contrato poderá conter cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, em caso de doenças ou lesões preexistentes.
Os planos coletivos se dividem em : a) Coletivo empresarial, que se encontram no art. 5º, os beneficiários estão vinculados à pessoa jurídica contratante por relação empregatícia ou relação estatutária, (de cargos públicos); Se o número de participantes for igual ou superior a trinta beneficiários não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, e nem cobertura parcial temporária, em caso de doenças ou lesões preexistentes, desde que o beneficiário formalize o
pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua
vinculação a pessoa jurídica contratante ;
b) Coletivo por adesão, art. 9º, os beneficiários estão vinculados às pessoas jurídicas de
caráter profissional, associações ou entidades de classe. poderá ser exigido o
cumprimento de prazos de carência, e conter cláusula de agravo ou cobertura parcial
temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, nos termos da resolução
específica em vigor.
O que vai analisar, ainda:
A Área geográfica de abrangência e área de atuação você deseja ser atendido.
Se quer em todo território nacional – plano vai ser de abrangência nacional, se quiser somente
na cidade de Salvador, será plano local.
Segmentação assistencial
A cobertura pode ser, ambulatorial, ou Plano de Referência. Vai depender do contrato.
O plano com cobertura mais básica, é a ambulatorial, voltado somente a consultas e exames, e
o mais completo, é o plano de Referência, onde tem cobertura hospitalar.
A ANS, agência nacional de saúde suplementar, criou como cobertura mínima obrigatória nos
planos de saúde, um Rol de Procedimentos. Como por exemplo exames, terapias e cirurgias que
atendem diferentes especialidades, medicamentos orais contra o câncer, medicamento para
tratamento da esclerose múltipla. Esse Rol é modificado a cada 2 (dois) anos pela Reguladora,
para garantir o acesso ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento das doenças através de
técnicas que possibilitem o melhor resultado em saúde, sempre obedecendo a critérios
científicos comprovados de segurança, eficiência e efetividade.
Além desse Rol obrigatório, as Operadoras podem disponibilizar coberturas adicionais, como
A cobertura odontológica, assistência farmacêutica, assistência domiciliar, também conhecido
como Home care, resgate domiciliar, o que deve ser especificado no contrato.
Acesso ao serviço
Verifique no seu contrato, ou pergunte para a própria Operadora, se tem prazos de carência,
ou de cobertura parcial temporária (É um período determinado pela Operadora, onde ela não é
obrigada a dar cobertura completa de até 24 meses, nos casos de procedimentos de alta
complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia. Cumprindo este prazo o beneficiário passa a
usufruir a cobertura integral).
Para utilização do seu plano de saúde. Os prazos máximos estipulados em lei, são:
– Urgências e Emergências 24 horas
– Demais coberturas 180 dias
– Partos a termo 300 dias
Rede de prestadores:
Cada plano de saúde tem a sua rede de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de
saúde. Pesquise e compare entre os planos disponíveis no mercado antes de escolher o seu.
Todas as operadoras são obrigadas a divulgar e manter atualizadas a suas redes de prestadores
em seus sites na internet.
Padrão de acomodação em internação:
Há planos que oferecem acomodação coletiva (enfermaria) e acomodação individual
(apartamento).
Preço:
Ao avaliar o preço de um plano de saúde, não esqueça de considerar todas as características
mencionadas nos itens anteriores. Compare os planos disponíveis no mercado e só depois
decida o que melhor atende ao que você deseja
Alguns planos possuem coparticipação: é um valor pago pelo consumidor à Operadora, além
da mensalidade, em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde por
exemplo exames, cirurgias, consultas.
Onde se adquire um plano de saúde?
A contratação pode ser feita diretamente com a Operadora de planos de saúde ou por
intermédio de corretores.
No caso dos planos coletivos, a pessoa jurídica contratante (empresas, associações, sindicatos
ou entidades de classe) também pode contar com o auxílio de uma administradora de
benefícios.
O que você deve observar antes de assinar a proposta de adesão ao plano:
Ler atentamente o contrato e esclarecer possíveis dúvidas com o corretor, com a operadora,
com a administradora de benefícios ou com a ANS.
Ler a Carta de Orientação ao Beneficiário antes do preenchimento da Declaração de Saúde,
formulário no qual você deve indicar doenças que saiba possuir.
Responder a Declaração de Saúde com informações verdadeiras. Se tiver dúvidas, peça para ser
orientado por um médico. Você tem esse direito.
Verificar se o tipo de contratação do plano indicado na proposta de adesão corresponde àquele
que você escolheu.
Posteriormente receberá
Cópia da proposta, Manual do Beneficiário, e as carteirinhas.
Considerações:
A comercialização de planos de saúde privados cresceu muito no país nas últimas décadas,
apesar da gratuidade do SUS. segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar
(“ANS”), as operadoras de planos de saúde que serviram o mercado nacional entre os anos
de 2008 e 2017 tiveram receita acumulada de R$ 1,01 trilhão.
Nesse período, a receita anual conjunta das empresas apresentou sempre resultado crescente, sendo que somente em 2017 foram faturados R$ 179 bilhões pelas operadoras de planos de saúde. É incontestável que a mercantilização da saúde constitui um negócio bilionário no Brasil. Some-se a isto o fato de que, em fevereiro de 2019, apenas 24,3% da população brasileira era beneficiária de planos de saúde privados; ou seja, ainda há potencial para substancial crescimento do setor.
* Martha Bezerra- Advogada – Pos graduada em processo civil, pos graduada em direito aplicada aos serviços de saúde, doutoranda em ciências jurídicas na universidade de Buenos Aires, UMSA, Membro da Comissão é de Direito Médico e da Saúde.
Assista o vídeo do Programa:
